En 2025, les États américains font face à une pression croissante pour réduire les dépenses de santé, et les médicaments génériques sont devenus leur principal levier pour y parvenir. Même si les génériques représentent 84,7 % des prescriptions dans le programme Medicaid, ils ne comptent que pour 15,9 % des dépenses totales en médicaments. Cela signifie que chaque dollar économisé sur un générique a un impact disproportionné sur le budget d’un État. Pourtant, maîtriser les prix des génériques n’est pas aussi simple qu’il n’y paraît. Les États doivent naviguer entre des règles fédérales rigides, des acteurs privés puissants et des risques concrets de pénurie.
Le système fédéral qui limite les marges de manœuvre des États
Le programme de remboursement des médicaments Medicaid (MDRP), créé en 1990, oblige les fabricants à verser des remises aux États pour que leurs médicaments soient couverts. Pour les génériques, cette remise est fixée à 13 % du prix moyen du fabricant (AMP), ou à la différence entre ce prix et le meilleur prix offert, selon ce qui est le plus élevé. Contrairement aux médicaments de marque, où les États peuvent négocier des remises supplémentaires, les génériques sont encadrés par une formule rigide. Cela signifie qu’un État comme la Californie ou le Texas ne peut pas simplement demander une remise plus élevée à un fabricant de metformine ou d’ibuprofène. Le système est conçu pour garantir un accès universel, mais il laisse peu de place à l’innovation locale pour réduire les coûts.
Les stratégies les plus efficaces mises en œuvre par les États
Malgré ces contraintes, 42 États ont mis en place des listes de coûts maximaux autorisés (MAC) pour les génériques. Ces listes fixent un plafond de remboursement pour chaque générique, souvent basé sur les prix du marché. Si un pharmacien achète un médicament à 2 $ mais que le plafond est fixé à 1,50 $, il ne sera remboursé que pour ce montant. Ce système a permis d’économiser des milliards, mais il crée aussi des tensions. Dans 68 % des États, ces listes sont mises à jour mensuellement ou moins - ce qui signifie qu’un générique dont le prix chute à 0,80 $ peut rester bloqué à 1,50 $ pendant des semaines, empêchant les pharmacies de profiter des baisses de prix.
49 États imposent la substitution obligatoire des génériques, sauf si le médecin l’interdit expressément. Cela a renforcé l’usage des génériques, mais pas toujours les prix. Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBMs), qui agissent comme intermédiaires entre les États et les pharmacies, ont souvent des accords secrets avec les fabricants. En 2024, 27 États ont exigé que ces PBMs révèlent leurs coûts d’acquisition réels. Le Maryland, par exemple, a rendu public que certains PBMs répercutaient des marges jusqu’à 400 % sur des génériques de base. Cette transparence a conduit à des négociations plus justes.
Les lois contre les augmentations abusives de prix
Depuis 2020, le Maryland a adopté une loi unique : il interdit les hausses de prix injustifiées sur les génériques sans données cliniques nouvelles. Si un fabricant augmente le prix d’un médicament comme l’hydrochlorothiazide de 2 $ à 20 $ en six mois, il doit justifier cette hausse devant une commission d’État. Si la justification est rejetée, il est passible d’amendes. Cette loi a eu un effet dissuasif : les hausses de prix sur les génériques dans l’État ont chuté de 72 % entre 2020 et 2024. D’autres États, comme la Californie et le Colorado, ont suivi en créant des conseils d’accessibilité des médicaments, avec le pouvoir d’imposer des plafonds de prix pour les traitements les plus coûteux.
Les défis de la chaîne d’approvisionnement
Le problème n’est pas seulement le prix - c’est aussi la disponibilité. En 2023, 23 États ont connu des pénuries de médicaments génériques essentiels, comme l’insuline, l’epinephrine ou les antibiotiques. La durée moyenne d’une pénurie : 147 jours. Ces ruptures sont souvent liées à la concentration du marché : trois entreprises contrôlent 65 % de la production d’injections génériques aux États-Unis. Si l’une d’elles ferme une usine, des millions de patients sont affectés. En réponse, 12 États ont adopté des lois en 2024 pour créer des réserves stratégiques de génériques critiques. Le Texas et l’Oregon ont commencé à stocker des mois de fournitures. D’autres, comme le New Hampshire, ont mis en place des fonds de risque pour garantir que les pharmacies puissent continuer à livrer les médicaments même en cas de pénurie.
Les PBMs, acteurs invisibles mais décisifs
Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBMs) sont les rouages cachés du système. Ils négocient les prix avec les fabricants, fixent les remboursements aux pharmacies et gèrent les listes de médicaments couverts. Mais leurs profits viennent souvent de marges opaques. Un pharmacien indépendant dans le Missouri a déclaré en 2024 qu’il était remboursé 1,20 $ pour un générique qu’il avait acheté 0,40 $ - mais que le PBM le revendait ensuite à un hôpital pour 5 $, sans que le patient ne le sache. En 2024, 19 États ont exigé que les PBMs dévoilent leurs coûts d’acquisition réels. Cela a permis de réviser des contrats et de réduire les marges excessives. Mais les PBMs contestent ces lois en justice, arguant qu’elles violent les lois fédérales sur la concurrence.
Le futur : vers une régulation plus directe des génériques
En 2025, 15 nouveaux États prévoient de légiférer sur les prix des génériques. Le Congrès a abandonné son propre modèle de médicaments à 2 $, laissant la place aux États pour expérimenter. Les prochaines cibles : les génériques de haute consommation comme les statines, les antihypertenseurs ou les médicaments contre le diabète. Les experts du Congressional Budget Office estiment que ces mesures pourraient économiser 3,8 milliards de dollars par an d’ici 2027. Mais ils avertissent : si les prix sont trop bas, les fabricants sortiront du marché. Une étude d’Avalere Health montre que chaque baisse de 10 % du prix d’un générique peut réduire la production de 3 à 5 %. L’équilibre est délicat.
Les erreurs à éviter
Les États qui ont échoué ont souvent commis deux erreurs : ils ont fixé les plafonds trop bas, ou ils ont ignoré les petites pharmacies. Une MAC trop restrictive a poussé certaines pharmacies indépendantes à refuser de délivrer des génériques, car elles ne pouvaient pas les acheter à un prix inférieur au remboursement. Les patients ont dû se rendre à des chaînes plus grandes, augmentant les coûts logistiques. Un autre échec : ne pas tenir compte des fluctuations du marché. Un générique dont le prix chute à cause d’une nouvelle source chinoise peut rester bloqué à un niveau élevé pendant des mois si les listes ne sont pas mises à jour. La solution : des mises à jour hebdomadaires et un accès en temps réel aux données de prix.
Que faire si vous êtes patient Medicaid ?
Si vous prenez un générique, vérifiez si votre État a une liste de coûts maximaux. Contactez votre pharmacie : si votre médicament est remboursé moins que ce que vous payez en caisse, demandez une révision. Dans 37 États, vous pouvez demander une substitution thérapeutique - c’est-à-dire un autre générique équivalent, souvent moins cher. Et si vous subissez une pénurie, demandez à votre médecin de contacter le département de la santé : certains États ont des listes d’urgence pour les médicaments critiques.
Pourquoi les génériques coûtent-ils moins cher que les médicaments de marque ?
Les génériques coûtent moins cher parce qu’ils ne nécessitent pas de nouvelles études cliniques pour prouver leur efficacité. Ils contiennent le même principe actif que le médicament de marque, mais leur fabrication est moins coûteuse. Les fabricants ne doivent pas recouvrer les coûts de recherche et de développement, ce qui leur permet de vendre à un prix bien inférieur. Dans Medicaid, cela représente une économie de plus de 80 % par ordonnance.
Les États peuvent-ils négocier des remises supplémentaires sur les génériques ?
Non, pas directement. Le programme fédéral MDRP fixe la remise minimale à 13 % du prix moyen du fabricant. Contrairement aux médicaments de marque, où les États peuvent conclure des accords secrets pour des remises supplémentaires, les génériques sont soumis à une formule rigide. Les États doivent donc utiliser d’autres leviers : listes de coûts maximaux, lois anti-gouffrage, ou négociations collectives avec d’autres États.
Qu’est-ce qu’une liste MAC et comment affecte-t-elle les pharmacies ?
Une liste MAC (Maximum Allowable Cost) fixe le montant maximum que Medicaid remboursera pour un générique. Si une pharmacie achète le médicament à 1,80 $ mais que la MAC est à 1,50 $, elle ne sera remboursée que pour 1,50 $. Cela oblige les pharmacies à négocier avec leurs fournisseurs ou à absorber la perte. Dans 74 % des pharmacies indépendantes, les retards de paiement ou les rejets de remboursement sont dus à des incohérences entre les prix réels et les MAC obsolètes.
Pourquoi les pénuries de génériques sont-elles si fréquentes ?
La production de génériques est concentrée dans très peu d’usines, souvent à l’étranger. Trois entreprises contrôlent 65 % des injections génériques. Si une usine en Inde ou en Chine ferme pour des raisons de qualité ou de coût, la chaîne d’approvisionnement se bloque. De plus, les prix bas fixés par les États rendent ces médicaments peu rentables, incitant les fabricants à arrêter leur production. Résultat : des pénuries qui durent en moyenne 147 jours.
Quels médicaments génériques sont les plus concernés par les pénuries ?
Les médicaments les plus touchés sont les injectables (comme l’insuline, l’epinephrine), les antibiotiques (comme la vancomycine), les antihypertenseurs (comme le lisinopril) et les traitements pour l’épilepsie (comme la carbamazépine). Ce sont des médicaments essentiels, peu coûteux, mais avec une production complexe. Leur faible marge les rend vulnérables aux décisions des fabricants.
Les prochaines étapes pour les États
En 2026, 22 États devraient avoir mis en place des réserves stratégiques pour les génériques critiques. D’autres vont étendre leurs conseils d’accessibilité aux médicaments de routine. Le modèle de l’Oregon et de l’État de Washington - un pool d’achat multi-États négociant des remises collectives pour 47 génériques - pourrait devenir la norme. Ce qui est clair : la maîtrise des coûts ne passera plus par les seules remises fédérales. Ce sera une bataille locale, transparente, et techniquement exigeante. Les États qui réussiront seront ceux qui combineront transparence, flexibilité et résilience de la chaîne d’approvisionnement. Ceux qui ne le feront pas risquent de voir leurs patients sacrifiés entre des prix trop bas et des médicaments introuvables.
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