Copays échelonnés : pourquoi votre générique coûte plus cher que prévu

Vous avez reçu votre ordonnance pour un médicament générique, vous vous attendez à payer 5 euros, et là, à la pharmacie, on vous demande 45 euros. Vous êtes perdu. Votre médecin vous a dit que tous les génériques sont identiques. Alors pourquoi ce prix-là ? La réponse est simple, mais mal expliquée : votre assurance utilise un système de copays échelonnés.

Comment ça marche, un formulaire médical avec plusieurs tarifs ?

Depuis les années 2000, les compagnies d’assurance et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBMs) ont mis en place des systèmes où les médicaments sont classés en plusieurs niveaux, ou « échelons ». Chaque échelon a un prix différent à la caisse. C’est comme un parking : le premier étage est bon marché, le dernier est cher - sauf que ici, les étages ne sont pas en fonction de la hauteur, mais de ce que l’assurance a négocié avec les fabricants.

Voici comment ça se présente en général :

• Échelon 1 : Génériques préférés. Entre 0 et 15 € pour 30 jours. Ce sont les médicaments les plus utilisés, avec les meilleures remises pour l’assurance.
• Échelon 2 : Génériques non préférés ou marques préférées. Entre 25 et 50 €. Ici, même un générique peut être plus cher que sa version préférée - même s’il contient exactement la même molécule.
• Échelon 3 : Marques non préférées. 60 à 100 €. Ce sont souvent des médicaments de marque dont l’assurance n’a pas trouvé de bon deal avec le fabricant.
• Échelons 4 et 5 : Médicaments spécialisés. Là, vous payez un pourcentage du prix (20 à 40 %), pas un montant fixe. Pour certains traitements, ça peut faire 5 000 € par mois.

Le piège ? Un générique n’est pas toujours dans l’échelon 1. Et ce n’est pas parce qu’il est moins bon. C’est parce que le fabricant n’a pas payé assez de rebuts à l’assurance.

Pourquoi un générique pourrait coûter plus cher qu’un autre ?

Imaginez que vous prenez de la lévothyroxine, un médicament générique pour la thyroïde. Votre copay était de 5 €. Un jour, il passe à 45 €. Votre pharmacien vous dit : "C’est le même produit." Et pourtant, vous payez neuf fois plus.

La raison ? L’assurance a changé de fournisseur. Il y a deux versions de lévothyroxine sur le marché. L’une est vendue par un fabricant qui a signé un contrat avec des remises élevées. L’autre, par un fabricant qui n’a pas négocié. L’assurance met la première en échelon 1, la seconde en échelon 3. Même molécule. Même efficacité. Même danger. Mais un prix complètement différent.

C’est un système basé sur la finance, pas sur la santé. Selon des études, 68 % des génériques déplacés vers un échelon plus élevé le sont à cause d’un contrat de rebuts expiré, pas parce qu’ils sont moins efficaces. Le Dr Aaron Kesselheim, de l’Université Harvard, l’a dit clairement : "Cela va à l’encontre du but même des génériques."

Les génériques spécialisés : le nouveau piège

Les génériques ne sont plus seulement les pilules bon marché. Certains sont des médicaments de biologie complexe, comme les biosimilaires (copies de médicaments biologiques). Par exemple, l’adalimumab, un traitement pour l’arthrite, a maintenant plusieurs versions génériques. Mais elles sont classées en échelon 4 ou 5 - donc vous payez 25 à 40 % du prix, qui peut atteindre 10 000 € par mois.

Vous avez droit à un générique ? Oui. Mais votre assurance vous oblige à payer comme si c’était un traitement de luxe. Et il n’y a pas de vrai choix. Le pharmacien ne peut pas vous donner la version moins chère sans autorisation. Et votre médecin n’est pas toujours au courant du changement.

Comment savoir quel échelon est le vôtre ?

Vous ne pouvez pas deviner. Les formularies changent tout le temps. En 2023, 17 % des plans d’assurance ont modifié leurs échelons entre janvier et juin. Un médicament peut passer de l’échelon 1 à l’échelon 3 sans préavis.

Voici ce que vous devez faire :

1. Consultez le formulaire de votre assurance. Il est mis à jour chaque année, généralement en octobre. Cherchez "formulary" ou "liste des médicaments couverts" sur le site de votre assureur.
2. Utilisez des outils comme GoodRx ou SmithRx. Ils montrent le prix réel selon l’échelon, pas seulement le prix de vente.
3. Parlez à votre pharmacien. Il a accès à la même base de données que l’assurance. Demandez : "Est-ce que cette version est préférée ?"

Si vous trouvez un générique en échelon 3 alors qu’il existe une version identique en échelon 1, demandez une substitution. C’est votre droit.

Que faire si votre médicament monte en échelon ?

Vous avez plusieurs options.

La première : demander une exception. Si le médicament est essentiel pour vous, vous pouvez demander à votre assureur de le garder à un prix bas. Il faut une lettre de votre médecin. Selon le Medicare Rights Center, 63 % de ces demandes sont acceptées.

La deuxième : utiliser un programme d’aide du fabricant. Beaucoup de compagnies offrent des réductions pour les patients à faible revenu. En 2023, 22 % des patients ont pu payer jusqu’à 70 % moins grâce à ces programmes.

La troisième : changer de générique. Si vous avez plusieurs choix, essayez la version en échelon 1. Parfois, ça marche aussi bien. Mais attention : certains médicaments, comme ceux pour l’épilepsie ou le diabète, sont sensibles aux variations minimes. Parlez-en à votre médecin avant de changer.

Le système va-t-il changer ?

En 2025, la loi américaine sur la réduction des coûts des médicaments (Inflation Reduction Act) limite les dépenses annuelles à 2 000 € pour les patients de Medicare. Cela va forcer les assureurs à revoir leurs échelons. Certains pensent qu’on passera de 5 à 4 échelons d’ici 2026. Mais le principe restera : certains génériques coûteront plus cher que d’autres - pas parce qu’ils sont meilleurs, mais parce qu’on a négocié un meilleur prix.

Les assureurs ne vont pas abandonner ce système. Il leur permet de réduire leurs coûts tout en gardant l’illusion d’un choix pour le patient. Le vrai problème, c’est que vous n’êtes pas informé. Vous croyez que vous payez pour la qualité. En réalité, vous payez pour un contrat entre une entreprise et un fabricant.

Comment éviter les mauvaises surprises ?

Voici trois règles simples :

• Ne supposez jamais qu’un générique est bon marché. Vérifiez toujours.
• Si votre copay change sans raison apparente, demandez pourquoi. Vous avez le droit de savoir.
• Si vous prenez un médicament chronique, notez son échelon et vérifiez-le chaque année à l’automne.

Le système des copays échelonnés n’est pas mauvais en théorie. Il peut aider à réduire les coûts globaux. Mais en pratique, il crée de la confusion, de la frustration, et parfois, des risques pour la santé. Ce n’est pas un système de santé. C’est un système de tarification. Et vous, le patient, êtes le dernier à être informé.