Quand le foie ne fonctionne plus comme il le devrait, les déchets toxiques s’accumulent dans le sang. L’un des résultats les plus inquiétants de cette défaillance est l’encéphalopathie hépatique - un trouble cérébral causé par l’excès d’ammoniac. Ce n’est pas une maladie à part entière, mais une complication grave de l’insuffisance hépatique chronique, souvent liée à la cirrhose. Les symptômes peuvent être si subtils qu’ils sont confondus avec de la fatigue ou du vieillissement, mais ils peuvent aussi s’aggraver rapidement jusqu’au coma. Ce que beaucoup ignorent, c’est que cette condition est souvent réversible - si elle est détectée à temps et traitée correctement.
Comment l’ammoniac atteint le cerveau
Le foie normal filtre les toxines du sang, notamment l’ammoniac, un déchet produit par les bactéries de l’intestin lorsqu’elles décomposent les protéines. Chez une personne en bonne santé, l’ammoniac est transformé en urée et éliminé par les reins. Mais quand le foie est endommagé, cette filtration échoue. L’ammoniac contourne le foie grâce à des voies anormales appelées shunts portosystémiques, et atteint directement le cerveau. Là, il perturbe les neurones, provoquant un déséquilibre des neurotransmetteurs, un gonflement des cellules cérébrales, et une inflammation. Ce processus n’est pas linéaire : certains patients ont des taux d’ammoniac élevés sans symptômes, tandis que d’autres présentent une confusion sévère avec des niveaux modérés. Cela montre que l’ammoniac n’est pas le seul coupable - la santé du microbiome intestinal, les infections, ou même certains médicaments jouent un rôle crucial.
Les signes qu’on ne doit pas ignorer
L’encéphalopathie hépatique ne se manifeste pas toujours par une perte de conscience. Dans ses premiers stades, elle ressemble à une simple fatigue ou à un trouble de la mémoire. On parle alors d’encéphalopathie hépatique minimale : la personne a du mal à se concentrer, oublie des rendez-vous, ou se sent plus lente dans ses réactions. Ces signes passent souvent inaperçus, même chez les médecins. Mais quand ils s’aggravent, on entre dans l’encéphalopathie hépatique overt, divisée en quatre grades :
- Grade 1 : Trouble du sommeil, légères confusions, irritabilité.
- Grade 2 : Somnolence, changements de personnalité, difficultés à écrire ou faire des calculs simples.
- Grade 3 : Confusion marquée, discours incohérent, somnolence persistante.
- Grade 4 : Coma - situation d’urgence médicale.
Un patient sur trois atteint de cirrhose développera un jour une forme visible de cette condition. Ce n’est pas une question d’« arrivée » mais de « quand ». Et ce n’est pas seulement un problème de santé mentale - c’est un signal d’alerte que le foie est en train de s’effondrer.
Le lactulose : le traitement de base, mal compris
Depuis 1966, le lactulose est le pilier du traitement de l’encéphalopathie hépatique. C’est un sucre synthétique, non absorbé par l’intestin, qui agit comme un « nettoyant » du système digestif. Il fonctionne de deux façons : d’abord, il acidifie l’intestin, ce qui transforme l’ammoniac gazeux (NH₃) en ammonium (NH₄⁺), une forme solide que le corps ne peut pas absorber. Ensuite, il provoque des selles molles - idéalement deux à trois par jour - qui emportent l’ammoniac avec elles.
Le problème ? Beaucoup de patients ne le prennent pas correctement. Les médecins prescrivent souvent 30 à 45 mL trois ou quatre fois par jour. Mais trop de patients prennent trop peu. Une étude de l’Université du Michigan a montré que 65 % des patients qui ne réagissent pas au lactulose reçoivent une dose insuffisante - moins de 30 mL par jour. Et pour cause : les effets secondaires sont difficiles à supporter. La diarrhée, les crampes abdominales, et le goût sucré-amer du sirop font que 79 % des patients arrêtent ou réduisent leur dose. Pourtant, sans cette dose suffisante, l’ammoniac continue d’envahir le cerveau.
La clé ? Ne pas chercher à arrêter les selles, mais à les réguler. Le but n’est pas d’être tout le temps à la selle, mais d’avoir deux à trois selles molles par jour. Si vous n’en avez qu’une, augmentez la dose. Si vous en avez quatre ou plus, diminuez. C’est une balance fine, mais vitale.
Le rifaximine : l’arme complémentaire
En 2010, la FDA a approuvé le rifaximine (Xifaxan) pour la prévention des récidives. Ce médicament, un antibiotique non absorbé, agit directement dans l’intestin pour réduire la population de bactéries productrices d’ammoniac - comme Klebsiella et Proteus. Il n’est pas un remplaçant du lactulose, mais son allié. Dans l’étude RIFHE, les patients qui prenaient les deux médicaments avaient 58 % moins de récidives que ceux qui prenaient seulement un placebo. Cela signifie que le rifaximine n’est pas un « traitement de luxe » - c’est un standard pour les patients ayant déjà eu une crise.
Il a ses limites : il coûte environ 1 200 $ par mois, contre 15 à 30 $ pour le lactulose générique. Et il n’est pas sans risque : un cas sur 500 peut développer une infection à Clostridium difficile. Mais pour les patients récurrents, les bénéfices l’emportent largement sur les risques.
Prévenir avant que ce ne soit trop tard
La meilleure stratégie n’est pas de traiter l’encéphalopathie, mais de l’empêcher. Les centres spécialisés comme l’Université de Californie à San Francisco recommandent désormais une prophylaxie : les patients ayant déjà eu une crise d’encéphalopathie doivent prendre 15 mL de lactulose deux fois par jour, même s’ils n’ont aucun symptôme. Cette simple mesure réduit les récidives de 50 % en six mois. C’est une économie de 14 200 $ par patient par an en frais hospitaliers.
Il faut aussi éviter les pièges courants :
- Les infections : Une simple infection urinaire ou pulmonaire peut déclencher une crise. Un patient sur quatre a eu une encéphalopathie après une infection non traitée.
- Les médicaments : Les benzodiazépines (comme le Valium) augmentent le risque de confusion par 3,2. Les opioïdes et les diurétiques peuvent aussi être dangereux.
- La déshydratation et les déséquilibres électrolytiques : Un taux de potassium trop bas est un déclencheur fréquent. Un simple bilan sanguin peut éviter une hospitalisation.
- Les protéines : On pensait autrefois qu’il fallait les supprimer. Aujourd’hui, on sait que les patients ont besoin de 1,2 à 1,5 gramme de protéines par kilo de poids corporel par jour. Les restrictions excessives conduisent à la perte musculaire - ce qui aggrave la maladie.
Les nouveaux espoirs : microbiome et détection précoce
Les recherches avancent rapidement. Un traitement expérimental appelé SYN-004, qui neutralise les toxines bactériennes dans l’intestin, a réduit les crises de 35 % dans les essais cliniques. Une autre approche prometteuse est la transplantation de microbiote fécal - transférer des bactéries saines d’un donneur vers le patient. Dans un essai, 70 % des patients réfractaires ont vu leurs niveaux d’ammoniac revenir à la normale.
Et la détection ? Des applications comme l’EncephalApp Stroop permettent aux patients de faire un test cognitif de cinq minutes sur leur téléphone. Cela peut détecter des changements subtils avant même que la famille ne s’en rende compte. Une étude a montré que les proches détectent les signes 48 à 72 heures avant les médecins. C’est pourquoi les familles doivent être formées : un simple « Il est plus lent aujourd’hui » ou « Il confond les jours » peut sauver une vie.
Combien de temps dure le traitement ?
Beaucoup croient que l’encéphalopathie hépatique est un problème temporaire. Ce n’est pas vrai. Pour les patients atteints de cirrhose, c’est une maladie chronique. Le traitement n’est pas un « cure » - c’est un entretien quotidien. Comme le diabète ou l’hypertension, il demande une vigilance constante. Les patients qui suivent leur traitement ont une espérance de vie bien plus longue. Ceux qui l’abandonnent ont un risque de décès multiplié par trois dans les deux ans.
Que faire si le lactulose ne marche pas ?
Si après 48 heures de traitement, la confusion ne diminue pas, c’est un signal d’alarme. Ce n’est pas que le lactulose « ne marche pas » - c’est qu’un autre problème est en jeu. Une infection, un saignement gastro-intestinal, une insuffisance rénale, ou même un médicament oublié peuvent être la vraie cause. Il faut alors réévaluer tout le tableau. Un simple examen sanguin, une échographie abdominale, ou une analyse des selles peuvent révéler la cause cachée. Ne pas chercher à augmenter la dose de lactulose sans comprendre pourquoi il échoue, c’est comme mettre un pansement sur une hémorragie interne.
Un mot sur les familles
Les patients atteints d’encéphalopathie hépatique ne sont pas toujours conscients de leur propre état. Ce sont souvent les proches qui remarquent les premiers signes : un changement de comportement, une perte d’intérêt pour la famille, une difficulté à suivre une conversation. La plupart des patients sont diagnostiqués par leur conjoint ou leur enfant - pas par leur médecin. Il est essentiel que les familles apprennent à reconnaître ces signaux, à tenir un journal des épisodes, et à ne pas hésiter à appeler le médecin même si les symptômes semblent « bénins ».
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