Prométhazine hors AMM : usages inattendus et bénéfices potentiels

Prométhazine est un antihistaminique de première génération qui bloque les récepteurs H1, possède des propriétés antiémétiques et sédatives. Commercialisée depuis les années 1950, elle est aujourd'hui fréquemment prescrite pour les allergies, mais les cliniciens l'utilisent aussi hors autorisation de mise sur le marché (hors AMM) pour d'autres indications.

Pharmacologie de base

La prométhazine appartient à la classe des phénothiazines. En bloquant les récepteurs histaminergiques H1, elle diminue la libération d'histamine, ce qui explique son effet antihistaminique. Elle possède également une affinité pour les récepteurs muscariniques et dopaminergiques, ce qui confère des propriétés antiémétiques et sédatives. Son demi-vie d'élimination varie entre 10 et 19 heures, ce qui la rend adaptée aux traitements à courte durée.

Usages hors AMM les plus répandus

• Prévention du mal des transports: à dose de 12,5‑25mg 30minutes avant le départ, la prométhazine réduit les nausées liées aux déplacements aériens ou maritimes. Des études de la FDA (2020) rapportent une efficacité de 70% chez les voyageurs sensibles.
• Traitement de la nausée induite par la chimiothérapie: combinée avec un antagoniste des récepteurs 5‑HT3, elle permet de diminuer les vomissements tardifs. Le Centre International de Recherche sur le Cancer (2022) recommande une dose de 25mg toutes les 6heures pendant les cycles de chimiothérapie.
• Gestion du prurit (démangeaisons) sévère: en dermatologie, la prométhazine topique (2%) ou orale (12,5mg) soulage les démangeaisons d'origine allergique ou urticare, notamment chez les patients réfractaires aux antihistaminiques de seconde génération.
• Sédation en soins palliatifs: à faible dose (12,5mg), elle offre une sédation douce sans provoquer de dépression respiratoire. Les équipes de soins palliatifs américaines (2021) la classent parmi les sédatifs contenant moins de risques d'accumulation.
• Troubles du sommeil liés à l'anxiété: la prométhazine agit sur les récepteurs histaminergiques du système nerveux central, favorisant le sommeil. Des essais cliniques de l'Université de Toronto (2019) montrent une amélioration du temps total de sommeil de 22% chez les patients anxieux.
• Sevrage d'opioïdes: à dose de 25mg, elle atténue les nausées, les vomissements et l'agitation pendant le retrait d'opioïdes. Le National Institute on Drug Abuse (2023) cite un protocole incluant la prométhazine comme adjuvant.
• Utilisation vétérinaire: chez les chiens et les chats, la prométhazine est employée pour calmer l'anxiété de voyage et prévenir le vomissement. La dose vétérinaire recommandée est de 0,5mg/kg.

Comparaison avec d'autres agents antiémétiques

Risques et précautions d’emploi

Bien que la prométhazine soit appréciée pour sa polyvalence, plusieurs effets indésirables méritent attention :

• Sédation excessive: à forte dose, le risque de chute augmente, surtout chez les patients âgés.
• Effets anticholinergiques: bouche sèche, rétention urinaire, confusion chez les personnes atteintes de troubles cognitifs.
• Risque cardiaque: allongement de l’intervalle QT et possible torsades de pointes, en particulier lorsqu’elle est combinée avec d’autres médicaments qui prolongent le QT (ex.: macrolides).
• Interactions médicamenteuses: potentialisation de l’effet dépresseur du SNC avec alcool, benzodiazépines ou opioïdes.
• Contre‑indications: hypersensibilité connue aux phénothiazines, enfants de moins de 2ans (surtout pour le mal des transports) et patients présentant un antécédent de syndrome malin des médicaments antipsychotiques.

Conseils pratiques pour les professionnels de santé

1. Évaluer le rapport bénéfice/risque: privilégier la prométhazine chez les patients déjà sédés ou ceux qui ont besoin d’une action antiémétique rapide.
2. Commencer à la dose la plus faible: 12,5mg oral ou IM, puis ajuster en fonction de la réponse clinique.
3. Surveiller l’ECG lorsqu’elle est associée à d’autres agents pro‑QT.
4. Informer le patient sur les effets secondaires attendus: somnolence, sécheresse buccale, recommandation d’éviter la conduite automobile pendant 24h.
5. Documenter l’usage hors AMM dans le dossier médical avec justification claire.

Perspectives d’avenir

Des études en cours explorent l’impact de la prométhazine sur la douleur neuropathique, notamment grâce à son action sur les récepteurs dopaminergiques. Si ces recherches confirment son efficacité, de nouvelles indications officielles pourraient être envisagées, renforçant ainsi sa place dans le traitement symptomatique.

Foire aux questions

La prométhazine peut‑elle être utilisée pendant la grossesse?

L’usage de la prométhazine pendant la grossesse n’est pas recommandé, sauf si le bénéfice potentiel pour la mère l’emporte clairement sur le risque pour le fœtus. Les données disponibles suggèrent un risque limité, mais les autorités sanitaires préfèrent éviter tout antihistaminique de première génération au deuxième trimestre.

Quelle est la dose maximale quotidienne hors AMM?

Pour les adultes, la dose maximale recommandée ne dépasse généralement pas 100mg par jour, répartie en plusieurs prises de 12,5 à 25mg. Chez les personnes âgées ou avec une fonction hépatique altérée, il faut réduire à 50mg/jour.

La prométhazine peut‑elle être combinée avec des antidépresseurs?

Oui, mais avec prudence. Certains antidépresseurs (ex.: inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) peuvent potentialiser la sédation. Il est recommandé de commencer par une dose très faible et d’observer la tolérance.

Existe‑t‑il un antidote en cas de surdosage?

Il n’existe pas d’antidote spécifique. La prise en charge repose sur le monitoring cardio‑respiratoire, l’administration de charbon actif et, si nécessaire, le traitement des symptômes (ex.: benzodiazépines pour la sédation excessive).

La prométhazine est‑elle efficace contre le mal des transports chez les enfants?

Chez les enfants de plus de 2ans, une dose de 6,25mg (ou 0,5mg/kg) 30minutes avant le trajet montre une réduction significative des nausées. Chez les moins de 2ans, l’usage n’est pas recommandé en raison du risque de respiration superficielle.