Leucémies et lymphomes : les thérapies ciblées et cellulaires révolutionnent le traitement
- en Santé
Il y a vingt ans, un diagnostic de leucémie ou de lymphome signifiait souvent une chimiothérapie agressive, des hospitalisations prolongées et une espérance de vie limitée. Aujourd’hui, la donne a complètement changé. Grâce aux thérapies ciblées et aux thérapies cellulaires, des patients autrefois considérés comme incurables entrent en rémission durable, voire complète, sans subir les effets secondaires dévastateurs des traitements traditionnels. Ce n’est plus de la science-fiction : c’est la réalité quotidienne dans les services d’hématologie depuis 2025.
Comment ces thérapies fonctionnent-elles vraiment ?
Les thérapies ciblées ne visent pas toutes les cellules en division - contrairement à la chimiothérapie. Elles frappent des cibles spécifiques, comme des protéines ou des enzymes que les cellules cancéreuses utilisent pour survivre. Par exemple, l’ibrutinib bloque une protéine appelée kinase de Bruton, essentielle pour la survie des lymphocytes B malins dans la leucémie lymphoïde chronique (LLC) ou le lymphome à cellules du follicule. Pris par voie orale, à raison de 420 mg par jour, il permet à de nombreux patients de vivre des années avec une qualité de vie proche de la normale.
Un autre pilier est le venetoclax, qui agit en bloquant la protéine BCL-2, une sorte de « bouclier » que les cellules cancéreuses utilisent pour éviter la mort programmée. Ce médicament est administré selon un protocole en escalier sur cinq semaines pour éviter une destruction massive des cellules (syndrome de lyse tumorale), puis à 400 mg par jour. Associé à l’obinutuzumab ou à l’ibrutinib, il permet des traitements à durée fixe - souvent de 12 à 24 mois - après lesquels certains patients n’ont plus besoin de traitement pendant des années.
Les thérapies cellulaires, elles, transforment le système immunitaire du patient en une arme vivante. Le processus commence par une leucaphérèse : on prélève les lymphocytes T du sang du patient. En laboratoire, on les modifie génétiquement pour qu’ils expriment un récepteur chimérique (CAR) capable de reconnaître une protéine spécifique à la surface des cellules cancéreuses, comme CD19. Une fois multipliés, ces « super-T-cells » sont réinjectées dans le patient. C’est ce qu’on appelle les thérapies CAR T-cellules.
Deux produits sont largement utilisés : Yescarta (axicabtagène ciloleucel) et Kymriah (tisagenlecleucel). Chez les patients atteints d’un lymphome diffus à grandes cellules B réfractaire, Yescarta a montré une survie globale à quatre ans de 42,6 % dans l’étude ZUMA-7 - un chiffre inimaginable il y a dix ans. Des essais récents, comme celui du LV20.19 CAR T, ont atteint 100 % de réponse objective chez des patients atteints de lymphome mantleux récidivant.
Les différences entre thérapies ciblées et thérapies cellulaires
Il ne s’agit pas de deux approches interchangeables. Chacune a ses forces, ses faiblesses et ses bons candidats.
- Thérapies ciblées : administrées par comprimés, sans hospitalisation. Idéales pour les patients âgés ou avec d’autres maladies. Leur principal inconvénient ? La résistance. Après 3 à 5 ans, la maladie revient souvent parce que les cellules cancéreuses trouvent un autre chemin pour survivre.
- Thérapies CAR T : un traitement unique, mais nécessitant une hospitalisation de plusieurs semaines. Elles peuvent guérir des patients pour lesquels toutes les autres options ont échoué. Mais elles provoquent des effets secondaires graves : syndrome de libération de cytokines (fièvre, chute de la pression) et neurotoxicité (confusion, tremblements) dans 20 à 40 % des cas.
Un patient de 65 ans avec une LLC récidivante après deux lignes de chimiothérapie pourrait commencer par une combinaison venetoclax + ibrutinib. Si la maladie revient, et qu’il est encore en bonne santé, on pourrait envisager une CAR T-cellule. Mais si ce même patient a des problèmes cardiaques ou rénaux, la CAR T serait trop risquée - la voie orale serait préférée.
Les nouveaux venus : les CAR T à double cible
Un des grands défis des CAR T-cellules actuelles est l’évasion tumorale : les cellules cancéreuses arrêtent de produire la protéine ciblée (comme CD19) et deviennent invisibles. Pour y remédier, les laboratoires développent des CAR T à double cible. Kite, une filiale de Gilead, a présenté en décembre 2025 deux nouvelles versions - KITE-363 et KITE-753 - qui reconnaissent à la fois CD19 et CD20. Dans une petite étude sur 11 patients avec un lymphome B non hodgkinien récidivant, 63,6 % ont atteint une rémission complète. Ce n’est pas seulement plus efficace : ces thérapies pourraient aussi être moins toxiques, et un jour, administrées en ambulatoire.
Coût et accès : un obstacle majeur
Le prix d’un traitement CAR T dépasse les 400 000 € en France. Même avec la Sécurité sociale, les patients peuvent supporter des frais personnels de 15 000 à 25 000 € par an pour les thérapies orales. Cela crée une inégalité criante. Les centres universitaires comme ceux de Montpellier, Lyon ou Paris ont les moyens de proposer ces traitements. Mais dans les hôpitaux de province, seulement 32 % des établissements sont capables d’administrer une CAR T-cellule. Il faut des unités de soins intensifs, des infirmières formées, des laboratoires certifiés, et des équipes spécialisées - un investissement de 6 à 12 mois pour chaque centre.
Les fabricants aident : Kite propose des infirmières navigatrices pour accompagner les patients, et des lignes d’urgence 24h/24. Mais cela ne suffit pas. Beaucoup de médecins disent aujourd’hui : « On a des traitements merveilleux, mais on ne peut pas les offrir à tout le monde. »
Les patients qui répondent - et ceux qui ne répondent pas
Les résultats varient énormément selon le type de cancer et les mutations génétiques. Un patient atteint d’une LLC avec une mutation TP53 ou une délétion 17p a une réponse plus faible aux thérapies ciblées. Ces patients ont souvent une progression plus rapide et une survie plus courte. Pour eux, la CAR T-cellule est souvent la seule chance. Un cas rapporté en août 2025 dans le Journal of Clinical Oncology montre un patient de 58 ans, double-résistant à l’ibrutinib et au venetoclax, qui est entré en rémission complète après une CAR T à double cible. Il est toujours en rémission 18 mois plus tard.
À l’inverse, les patients avec une LLC « classique », sans mutation, répondent très bien aux combinaisons orales. Certains n’ont plus besoin de traitement pendant plus de cinq ans. La transformation de Richter - une évolution agressive de la LLC en lymphome - est devenue beaucoup plus rare depuis l’arrivée des thérapies ciblées. Dans l’ère de la chimiothérapie, elle survenait en moyenne après 2,2 ans. Aujourd’hui, elle survient après 4,9 ans.
Que réserve l’avenir ?
En 2025, 68 % des hématologues interrogés par l’ASCO pensent que d’ici 2030, les CAR T-cellules seront utilisées en première ligne pour les lymphomes à haut risque. Cela signifie que les patients ne passeront plus par la chimiothérapie. Ce sera le traitement initial.
Les recherches avancent aussi sur les CAR T « allogéniques » - celles fabriquées à partir de donneurs, pas du patient lui-même. Elles pourraient être disponibles « sur étagère », réduisant les délais d’attente de 3 à 5 semaines à quelques jours. D’autres projets explorent les cellules NK (natural killer) modifiées, qui pourraient être moins toxiques que les CAR T.
Le vrai défi n’est plus seulement scientifique. C’est organisationnel, économique et éthique. Comment garantir l’accès équitable ? Comment éviter que les patients ne soient exposés à des traitements coûteux sans bénéfice réel ? Comment suivre les effets à long terme, comme les déficiences immunitaires persistantes ?
Un médecin de Montpellier résume bien la situation : « On ne traite plus la maladie. On traite la personne. Et ça change tout. »
Les thérapies les plus utilisées en 2025
| Thérapie | Classe | Indications principales | Administration | Effets secondaires majeurs | Survie à 4 ans (exemples) |
|---|---|---|---|---|---|
| Ibrutinib | Inhibiteur de BTK | LLC, lymphome mantleux | Oral, 420 mg/j | Hémorragies, arythmies | 65 % (LLC) |
| Venetoclax | Inhibiteur de BCL-2 | LLC, AML | Oral, 400 mg/j après escalade | Syndrome de lyse tumorale | 72 % (avec obinutuzumab) |
| Yescarta | CAR T anti-CD19 | Lymphome diffus à grandes cellules B | Infusion unique | Syndrome de libération de cytokines, neurotoxicité | 42,6 % |
| Kymriah | CAR T anti-CD19 | LLA pédiatrique, lymphome folliculaire | Infusion unique | Syndrome de libération de cytokines | 55 % (LLA) |
| Lisocabtagène maraleucel | CAR T anti-CD19 (nouvelle génération) | Lymphome folliculaire, lymphome mantleux | Infusion unique | Moins de neurotoxicité | 60 % (en essais) |
Questions fréquentes
Les thérapies ciblées peuvent-elles guérir la leucémie ?
Certaines formes de leucémie, comme la LLC, peuvent être contrôlées pendant de très longues périodes - parfois plus de 10 ans - avec des combinaisons de thérapies ciblées. Mais une guérison complète est rare. En revanche, pour certains patients atteints de lymphome récidivant, les CAR T-cellules ont permis une rémission durable, voire une guérison. C’est encore exceptionnel, mais c’est de plus en plus fréquent.
Pourquoi les CAR T-cellules sont-elles si chères ?
Chaque traitement est personnalisé. Il faut prélever les cellules du patient, les modifier dans un laboratoire certifié, les cultiver pendant 3 à 5 semaines, puis les réinjecter. Cela demande des installations très spécialisées, du personnel hautement qualifié, et un contrôle qualité extrême. Le coût ne vient pas du médicament lui-même, mais du processus entier. Une CAR T-cellule n’est pas un médicament de masse - c’est une usine biologique sur mesure.
Les thérapies ciblées sont-elles plus sûres que la chimiothérapie ?
Oui, en général. Elles causent moins de chute de cheveux, moins de nausées sévères, et moins de dommages à la moelle osseuse. Mais elles ont leurs propres risques : l’ibrutinib peut provoquer des saignements, le venetoclax peut déclencher un syndrome de lyse tumorale, et les CAR T-cellules peuvent déclencher des réactions immunitaires dangereuses. Ce n’est pas « sans risque » - c’est « différent ».
Quand faut-il envisager une CAR T-cellule ?
Elle est généralement proposée après échec de deux lignes de traitement, ou si la maladie est très agressive. Pour certains lymphomes à haut risque, elle est maintenant envisagée en première ligne. Le choix dépend du type de cancer, de l’âge, de la santé globale, et des mutations génétiques. Il n’y a pas de règle universelle - c’est une décision prise en équipe, avec le patient.
Existe-t-il des alternatives aux CAR T-cellules ?
Oui. Les thérapies à base de cellules NK (natural killer) modifiées sont en développement. Elles pourraient être moins toxiques et disponibles « sur étagère ». Les anticorps bispécifiques, comme le blinatumomab, permettent aussi de recruter les lymphocytes T du patient pour attaquer les cellules cancéreuses. Ce sont des options prometteuses, surtout pour les patients qui ne peuvent pas subir une CAR T.
Prochaines étapes pour les patients
Si vous ou un proche êtes concerné, voici ce qu’il faut faire maintenant :
- Obtenez une analyse génétique complète de la maladie (mutations TP53, délétion 17p, etc.). Cela détermine quels traitements sont les plus adaptés.
- Consultez un centre spécialisé en hématologie oncologique. Les hôpitaux universitaires sont les mieux équipés pour proposer les nouvelles thérapies.
- Discutez de la durée du traitement : certains protocoles sont à durée fixe, d’autres sont continus. Cela change la vie quotidienne.
- Évaluez les risques : êtes-vous en bonne santé pour supporter une CAR T ? Avez-vous des antécédents cardiaques ou neurologiques ?
- Demander l’aide d’une infirmière navigatrice : elles aident à comprendre les protocoles, les démarches administratives, et les aides financières disponibles.
La médecine du cancer du sang a changé. Ce n’est plus une course contre la mort. C’est une course vers la vie - avec des outils plus précis, plus puissants, et plus humains.
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Alexandra Marie
Je suis médecin en région, et je vois chaque semaine des patients qui n’ont même pas accès à une consultation spécialisée. On leur dit 'il y a des traitements révolutionnaires', mais on ne peut pas leur offrir. C’est cruel, et on le sait.
On n’a pas besoin de plus de science, on a besoin de plus de moyens.