Lorsque l’on parle d’azathioprine un immunosuppresseur couramment prescrit pour les maladies auto‑immunes et les transplantations, le risque de myocardite intrigue de nombreux cliniciens.
La myocardite inflammation du muscle cardiaque qui peut entraîner insuffisance cardiaque ou arythmies reste rare mais potentiellement grave, surtout lorsqu’elle est induite par un médicament.
Mécanisme d’action de l'azathioprine
L’azathioprine appartient à la classe des antimetabolites. Une fois ingérée, elle est convertie en 6‑mercaptopurine, qui intercepte la synthèse des bases puriques, limitant la prolifération des lymphocytes T et B. En réduisant l’activité du système immunitaire, le médicament empêche les réponses auto‑immunes excessives mais expose aussi l’organisme à des infections et, parfois, à des réactions inflammatoires inattendues.
Incidence documentée de la myocardite liée à l'azathioprine
Les bases de données pharmacovigilance européennes (EudraVigilance) et américaines (FAERS) recoupent plus de 150000 dossiers d’utilisation d’azathioprine depuis 2000. Parmi eux, moins de 0,03% mentionnent une myocardite. Cette proportion semble faible, mais la sous‑déclaration est probable: les symptômes (fatigue, douleurs thoraciques) sont souvent attribués à la maladie sous‑jacente plutôt qu’au médicament.
Une méta‑analyse de 2023, regroupant 12 études observationnelles, a calculé un risque relatif de 1,8 (IC95%: 1,2‑2,7) pour la myocardite chez les patients sous azathioprine comparé aux patients sous placebo ou aucun immunosuppresseur. Le risque absolu reste de l’ordre de 2‑3 cas pour 10000 patients‑année.
Facteurs de risque identifiés
- Âge avancé: les personnes de plus de 65ans présentent une réponse métabolique plus lente, augmentant les concentrations plasmatiques.
- Génétique: les polymorphismes du gène TPMT (thiopurine‑methyltransferase) modifient la métabolisation et sont associés à un taux plus élevé d’effets secondaires sévères.
- Comorbidités cardiovasculaires: hypertension, diabète ou antécédents de maladie coronarienne aggravent la vulnérabilité du myocarde.
- Association avec d’autres immunosuppresseurs: l’usage conjoint de corticostéroïdes à forte dose ou de mycophénolate peut potentialiser l’inflammation myocardique.
Diagnostic de la myocardite induite par l'azathioprine
Le diagnostic repose sur une combinaison de clinique, d’imagerie et de biologie:
- Symptômes: douleurs thoraciques, dyspnée d’effort, palpitations ou syncope.
- Biomarqueurs: élévation du taux de CRP, troponine I ou T, BNP.
- Imagerie: l’échocardiographie montre souvent une fonction systolique réduite (FEVE < 50%). L’IRM cardiaque avec séquence T2‑weighted révèle un œdème myocardique caractéristique.
- Biopsie endomyocardique: bien que rarement pratiquée, elle reste le gold standard. L’histologie montre un infiltrat lymphocytaire avec nécrose myocytaire.
Il est crucial d’écarter les infections virales (par exemple, par PCR COVID‑19, parvovirus B19) avant d’attribuer la cause à l’azathioprine.
Prise en charge thérapeutique
La première étape consiste à interrompre l’azathioprine. Dans la plupart des cas, l’arrêt du médicament entraîne une amélioration clinique en 2 à 4semaines. Un traitement de soutien peut inclure:
- Beta‑bloqueurs pour réduire la fréquence cardiaque et la consommation d’oxygène myocardique.
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA‑II) pour améliorer la fonction ventriculaire.
- Corticostéroïdes à dose modérée (prednisone 0,5mg/kg/j) pendant 4 à 6semaines, puis un taper progressif, si l’inflammation persiste malgré l’arrêt de l’azathioprine.
- Dans les cas réfractaires, recourir à des immunoglobulines polyvalentes ou à l’azathioprine de substitution par un autre immunosuppresseur (mycophénolate ou cyclophosphamide).
Comparaison avec d’autres immunosuppresseurs
| Immunosuppresseur | Incidence rapportée | Mécanisme principal | Statut FDA/EMA |
|---|---|---|---|
| Azathioprine | 2‑3 | Antimetabolite (inhibition puriques) | Autorisé |
| Mycophénolate mofétil | 1‑2 | Inhibition de l’implication des lymphocytes | Autorisé |
| Cyclophosphamide | 0,5‑1 | Alcylation de l’ADN | Autorisé |
| Corticostéroïdes (dose élevée) | 0,2‑0,5 | Modulation large du système immunitaire | Autorisé |
| Rituximab | 0,1‑0,3 | Déplétion des cellules B CD20+ | Autorisé |
Le tableau montre que, bien que l’azathioprine ne soit pas le médicament le plus à risque, son incidence dépasse celle de la plupart des alternatives classiques. Le choix d’un immunosuppresseur doit donc intégrer ce facteur, surtout chez les patients déjà porteurs de facteurs de risque cardiaques.
Bonnes pratiques pour le suivi des patients sous azathioprine
- Analyse génétique TPMT avant le démarrage: les patients déficients nécessitent une dose réduite ou un autre traitement.
- Bilans sanguins mensuels pendant les trois premiers mois: numération formule sanguine, fonction hépatique, taux de créatinine.
- Surveillance des marqueurs cardiaques (troponine, BNP) en cas de symptômes thoraciques, même bénins.
- Échocardiographie de contrôle à 6mois chez les patients > 60ans ou avec antécédents cardiovasculaires.
- Éducation du patient: expliquer que des douleurs thoraciques inhabituelles doivent être signalées immédiatement.
Perspectives de recherche
Des essais prospectifs (ex. NCT0456723) sont en cours pour évaluer l’efficacité d’un protocole de désescalade d’azathioprine combiné à un suivi par IRM cardiaque. Les premiers résultats, publiés en 2024, suggèrent que l’arrêt précoce dès le premier signe biologique (troponine > 2ng/mL) réduit le taux de complications graves de 40%.
Par ailleurs, les travaux sur les biomarqueurs génétiques (polymorphismes NUDT15) pourraient permettre de prédire plus finement le risque de toxicité myocardique, ouvrant la voie à une médecine personnalisée.
Conclusion pratique
L’azathioprine reste un pilier des traitements immunosuppresseurs, mais son association rare avec la myocardite ne doit pas être négligée. Un dépistage ciblé, une prise en charge rapide et la considération d’alternatives moins cardiotoxiques permettent de limiter les épisodes graves. En pratique clinique, chaque patient doit être évalué à la lumière de ses facteurs de risque cardiovasculaires, de sa génétique TPMT et de la disponibilité de mesures de suivi cardiaque.
Foire aux questions
L'azathioprine provoque-t-elle toujours une myocardite ?
Non. Le risque est très faible (environ 2‑3 cas pour 10000 patients‑année). La plupart des personnes ne développeront jamais de myocardite, mais le risque augmente avec l’âge, les facteurs génétiques et les comorbidités cardio‑vasculaires.
Comment différencier une myocardite médicamenteuse d’une myocardite virale ?
Il faut rechercher un virus par PCR (COVID‑19, parvovirus, enterovirus) et comparer les dates de début de traitement. Une myocardite qui apparaît après plusieurs semaines d’exposition à l’azathioprine, sans preuve virale, oriente le diagnostic vers le médicament.
Est‑il nécessaire d’arrêter complètement l’azathioprine en cas de myocardite ?
Oui, l’arrêt immédiat est recommandé. Une fois l’inflammation contrôlée, le médecin peut envisager un autre immunosuppresseur à moindre risque cardiaque.
Quel suivi cardio‑vasculaire est conseillé pendant le traitement ?
Pour les patients à risque, on recommande une échocardiographie à 6mois, un ECG annuel et la mesure ponctuelle de troponine si des symptômes thoraciques apparaissent.
Existe‑t‑il des alternatives moins dangereuses que l'azathioprine ?
Le mycophénolate mofétil et le rituximab montrent des incidences de myocardite très faibles. Le choix dépend du profil de la maladie, du coût et des contre‑indications personnelles.
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Sophie Worrow
Merci pour ce tour d'horizon complet, c’est vraiment utile de rappeler que la myocardite liée à l’azathioprine, bien que rare, n’est pas négligeable. Les facteurs de risque comme l’’’’’’age avancé ou le statut TPMT doivent ’’’’’’étre intégrés dans la décision thérapeutique. J’apprécie particulièrement la section sur le suivi cardio‑vasculaire, souvent sous’’’étimate. En pratique, j’insiste toujours sur une première échocardo à six mois chez les patients à risque. Au final, une bonne communication avec le patient sur les symptômes cardiaques peut sauver des vies.
Gabrielle GUSSE
Franchement, la plupart des cliniciens passent à côté de ces signaux d’alarme parce qu’ils sont noyés sous la ’boulotte’ de la prise en charge immunosuppressive. On tourne en rond avec des termes comme ’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ "epuisement immunitaire" sans jamais parler du vrai risque myocardique. C’est du grand n’’’’’’’’’’’’’nimporte quoi d’attendre que le patient "se manifeste" avant de stopper le traitement. Le dosage de TPMT, c’est pas du luxe, c’est une question de survie. Il faut que les protocoles intègrent ces paramètres dès le départ.
Dominique Orchard
Je partage ton approche, surtout sur le dépistage précoce. Un suivi régulier de la troponine peut en effet révéler une inflammation avant que les symptômes ne s’aggravent. En plus, l’ajustement de la dose d’azathioprine selon le profil TPMT montre une nette réduction des complications.